Pięć pytań do… Miłosza Piontka, Dyrektora ds. Finansowych Szpitala Uniwersyteckiego
nr 2 im. dr. J. Biziela w Bydgoszczy

Piontek_Milosz

1. Jak powinien wyglądać budżet w szpitalu i czy w ogóle jest sens wdrażania systemu budżetowania
w takich jednostkach?

Budżetowanie w szpitalu – szczególnie w ostatnich latach – stało się koniecznością. W tak trudnych warunkach,
w jakich zmuszone są funkcjonować zakłady opieki zdrowotnej, wprowadzenie systemu budżetowania podnosi sprawność funkcjonowania organizacji oraz poprawia jej efektywność. W Polsce szpitale publiczne są często negatywnie oceniane przez pryzmat długich kolejek i braku dostępu do lekarzy specjalistów. Mało kto zwraca uwagę, że wynika to wprost z organizacji systemu opieki zdrowotnej narzuconej przez Ministerstwo Zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety, z roku na rok – wbrew politycznym frazesom – wzrost nakładów na służbę zdrowia pozostaje raczej literacką fikcją niż faktem. Szpital, podpisując umowę z NFZ, nie ma żadnego wpływu na wycenę poszczególnych procedur medycznych, które wbrew opiniom płatnika w większości przypadków nie pokrywają rzeczywistych kosztów. Jaskrawym przykładem, jak bardzo trudny jest rynek zdrowia, jest Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna, gdzie NFZ – w celu zmniejszenia kolejek do lekarzy specjalistów – w kilku poradniach obniżył wycenę świadczeń o 50%. Aby zrealizować umowę, należy więc przyjąć dwa razy tyle pacjentów za niezmienioną stawkę.
Wdrażając budżetowanie w szpitalu, musieliśmy odpowiedzieć sobie na pytanie, w jaki sposób planować, aby starczyło środków na leczenie pacjentów przez cały rok, a nie tylko na pierwsze półrocze. W szpitalu idealna sytuacja występuje wtedy, gdy przychody ze sprzedaży wynoszą dokładnie tyle, ile wynosi limit miesięczny kontraktu z NFZ (ani mniej, ani więcej). Jest to tym bardziej trudne, że nawet jeżeli idealnie zaplanujemy liczbę operacji w danym oddziale, to przecież zawsze może trafić pacjent z wypadku, w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, którego pilnie przyjmiemy, a nie zwyczajnie wpiszemy do kolejki i odeślemy do domu. Tutaj właśnie pojawia się problem, w jaki sposób zaplanować nagłe przyjęcia. Najczęściej stosowaną metodą jest oparcie się na danych historycznych, na podstawie których szacujemy, ile statystycznie mieliśmy przyjęć nagłych w poszczególnych miesiącach, i na podstawie tego ustalamy kolejki przyjęć do poszczególnych oddziałów. Przyjęcia są na bieżąco weryfikowane i w zależności od liczby pacjentów przyjętych w trybie nagłym w sposób kroczący bądź skracamy kolejkę oczekujących, bądź ją wydłużamy.

2. Jakie metody budżetowania są stosowane w szpitalu?
W oparciu o podpisany na dany rok kontrakt z NFZ ustalane są przychody poszczególnych klinik i oddziałów, które stanowią bazę do budżetowania kosztów w szpitalu. W naszym szpitalu stosujemy metodę budżetowania oddolnego na poziomie sektorów w działalności podstawowej oraz komórek organizacyjnych szpitala w działalności pomocniczej i zarządu. Budżety są tworzone na okres roczny, zgodnie z zawartymi z NFZ umowami. Kluczowymi informacjami, na podstawie których ustalane są cele operacyjne dla poszczególnych kierowników
i menedżerów, są wskaźniki zużycia leków i drobnego sprzętu w stosunku do przychodów oraz kosztów pracy. Co miesiąc dokonywana jest analiza odchyleń w stosunku do przyjętego planu zarówno pod względem kosztowym, jak i przychodowym. Dzięki czemu jesteśmy w stanie szybko reagować na pojawiające się problemy. Ze względu na ograniczoną możliwość kształtowania przychodów zmuszeni jesteśmy bardzo mocno skupiać się na optymalizacji procesów terapeutycznych w ramach posiadanych zasobów. Ważnym i wartym podkreślenia jest fakt, że nie staramy się za wszelką cenę obniżać koszty, ale chcemy tak zorganizować leczenie, aby było jak najbardziej skuteczne i efektywne. Potwierdzeniem tego jest uzyskanie Akredytacji Ministerstwa Zdrowia jako ośrodka spełniającego najwyższe standardy jakości opieki medycznej.

3. Czy warto kalkulować koszty usług wewnętrznych… pracowni diagnostycznych?
W naszym szpitalu od lat stosowane są wewnętrzne rozliczenia kosztów usług, przy czym w większości przypadków staramy się stosować ceny oparte na cenach rynkowych stosowanych przez inne podmioty gospodarcze. Na przykład w przypadku kosztów diagnostyki laboratoryjnej do wewnętrznych rozliczeń stosujemy stawki innych prywatnych podmiotów, które świadczą podobne usługi. Dzięki temu możemy zweryfikować, czy dany ośrodek wewnętrzny, który bezpośrednio nie generuje przychodu z NFZ, jest efektywny kosztowo, czy nie. Główną zaletą tego mechanizmu jest mobilizowanie ośrodka sprzedającego tę usługę do działań proefektywnościowych, ponieważ znając cenę rynkową, dostawca zmuszony jest do redukcji kosztów. Zaletą tego mechanizmu jest oczywiście stosunkowo prosta ocena, czy warto stosować outsourcing pewnych procesów.

4. Kto powinien się tym zajmować?
Ze względu na często bardzo skomplikowany charakter świadczonych usług medycznych kalkulacja poszczególnych kosztów usług powinna być dokonywana w większości przypadków przez personel medyczny faktycznie wykonujący dane czynności. Niemniej w praktyce kalkulacje dokonywane są wspólnie z działem controllingu, który czuwa nad prawidłowością metodologii przyjętej w kalkulacji.

5. Czy powinien brać w tym udział personel biały?
Zaangażowanie personelu białego w budżetowanie i analizę wykonywanych świadczeń medycznych ma kluczowe znaczenie dla optymalnego funkcjonowania każdego szpitala. Często spotykam się ze stwierdzeniem, że lekarz jest od leczenia, a nie od liczenia. Jednak czy to się nam podoba, czy nie, koszty funkcjonowania szpitala zależą bezpośrednio od decyzji poszczególnych lekarzy. Wzrost wiedzy kierowników i pracowników na temat finansów podmiotu powoduje zmniejszenie ryzyka działalności gospodarczej, wzrost sprawności organizacyjnej, a co za tym idzie – poprawę płynności finansowej. Szpital nie jest od tego, by przynosił zyski, ale to wcale nie znaczy, że nie powinien ich przynosić. Jeżeli szpital będzie miał stabilną sytuację finansową, będzie generował dodatnie przepływy pieniężne, to te dodatkowe pieniądze zostaną przeznaczone na remonty, zakupy sprzętu albo podwyżki dla personelu. W sytuacji tak dużego niedoboru finansowania służby zdrowia, którego wyraźnym potwierdzeniem jest jedno z ostatnich miejsc w Europejskim Konsumenckim Indeksie Zdrowia 2014 (Euro Health Consumer Index) – gdzie Polska zajęła 31 miejsce, a wyprzedziły nas takie kraje, jak Albania czy Bułgaria – każdy szpital powinien wykorzystywać controlling i nowoczesne metody zarządzania.

Rozmawiał:
Stanisław Woźniak
Redaktor naczelny magazynu „Controlling i Zarządzanie”